бер. 27

«Температурний листок» – форма № 004/о –  затверджений наказом МОЗ «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» від 26.07.99  № 184.

Затвердження цього документу пов’язане з переходом на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду – МКХ-10.

Форма застосовується у всіх лікувально-профілактичних закладах і відображає стан пацієнта на основі таких показників: артеріальний тиск, температура тіла, частота пульсу. Крім перелічених фізіологічних констант у листок вносять інформацію про частоту дихання, масу тіла, об’єм рідини, яку випив пацієнт, кількість прийнятих ванн.

Паспортна інформація  на бланку повинна містити назву закладу, а також ім’я хворого.

Завантажте форму № 004/о «Температурний листок»

Хто вносить інформацію в температурний листок?

Медична сестра записує відомості про температуру, дихання тощо у форму № 004/о на основі даних, які лікуючий лікар пацієнта вносить в медичну карту стаціонарного хворого. Робити це потрібно щоденно. Для того, щоб унаочнити показники стану хворого, медична сестра повинна вивести криві на основі цих показників.

Як зберігається та коли знищується форма № 004/о?

Заповнений температурний листок прикріплюють до медичної картки стаціонарного хворого (форма № 003/о). Зберігатися обидва ці документи повинні протягом 25-ти років.

бер. 27

Медична картка стаціонарного хворого – один з найважливіших видів медичної документації стаціонару. Яку інформацію вносять в приймальному відділенні, а яку лікар? Як довго зберігати форму № 003/о в архіві? 

Медична карта стаціонарного хворого заповнюється в стаціонарному відділенні медичних закладів. Такий вид медичної документації стаціонару містить інформацію про стан пацієнта та лікувально-профілактичні заходи, призначені лікарем. В форму № 003/о вносять також інформацію про результати медичних обстежень – рентгенологічних, лабораторних тощо.

Медична карта стаціонарного хворого затверджена наказом МОЗ "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів" від 26 липня 1999 року № 184.

Важливість правильного заповнювання форми обумовлена ще й тим, що дані карти в разі потреби використовують правоохоронні органи.

Деякі аспекти заповнювання граф форми № 003/о

Дані в пункти 1-9 форми записує медичний працівник приймального відділення. Він вказує інформацію про пацієнта, показання до госпіталізації та діагноз.

Пункти 10-20:

Інформацію про клінічний діагноз записує лікар, який лікує пацієнта. В 11-му пункті він повинен записати остаточний – заключний діагноз.

Його складові:

  • Основний діагноз

  • Ускладнення

  • Супутні  захворювання

Пункт 12 містить дані про хірургічне втручання, якщо таке проводилося: дата, тривалість, тип знеболювання, ім’я лікаря-хірурга та анестезіолога, а також ускладнення, якщо вони виникали під час операції.

!Важливо: Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі заповнюють для докладного опису проведення операції. Також дані вносять в щоденник.

Пункт 19:

Особливі відмітки – це інформація про проведення профілактичного огляду пацієнта на виявлення злоякісного новоутворення та туберкульозу.

!Важливо: На титулці форми під час виписки пацієнта зі стаціонару потрібно вказати кількість ліжко-днів, які хворий провів у стаціонарі. А день госпіталізації та день, коли пацієнт був виписаний, рахують за один. За таким же принципом підраховують дні лікування у стаціонарі в разі смерті пацієнта.

Де зберігається картка стаціонарного хворого?

Картка знаходиться у лікаря увесь час, поки пацієнт перебуває у стаціонарі.

Як вносити записи:

Інформацію про стан хворого потрібно записувати регулярно: щотижня, щодня, щогодинно. Це залежить від того, в якому стані знаходиться пацієнт, його діагнозу тощо. Лікар записує інформацію щодо того, як змінюється стан хворого: покращується, ускладнюється, пацієнт одужав, а також про призначений курс лікування чи реабілітації. Коли пацієнт виписується з лікарні, лікар повинен внести дані про стан хворого особливо докладно.

Додатково вносять:

  • Дані про призначене лікування додатково записують в листок лікарських призначень

  • Під час запису даних про огляд пацієнта вказують точну дату його проведення

  • Результати огляду лікар записує у відповідному листку огляду і консультацій

  • У виписному епікризі лікар повинен зазначити короткі підсумкові відомості про стан хворого в період госпіталізації та під час виписки. Епікриз також містить інформацію про обстеження, обгрунтування клінічного діагнозу, заходи, які проводилися  в рамках призначеного хворому лікування, та їх результативність

  • Якщо у хворого виявилися побічні дії якихось лікарських препаратів, то інформацію про це лікар повинен  записати. Наслідки побічної дії записують в картку як основний, супутній діагноз чи ускладнення основного захворювання. Після того, як пацієнта випишуть (або його смерті), цю інформацію переносять у «Карту хворого, який вибув зі стаціонару»  (форму № 066/о)

«Карта хворого, який вибув зі стаціонару» заповнюється на основі даних з медичної карти стаціонарного хворого.

Якщо пацієнт помер, патологоанатом повинен заповнити виписку з протоколу патолого-анатомічного обстеження на останній сторінці картки. Посмертний епікриз, який складає лікар, засвідчують підписами лікаря чи патологоанатома та завідувача відділення.

На останню сторінку форми вносять інформацію про те, що було видане лікарське свідоцтво про смерть.

Форма № 003/о має бути підписана лікарем та завідувачем відділення. Після виписки пацієнта карта передається для обробки в кабінет статистики. В архіві медичного закладу вона зберігається 25 років. 

бер. 16

Зразок

Акт підтвердження відмови від госпіталізації та від письмового оформлення відмови

Акт складено лікарем_____________________________________________________

(ПІБ, посада)

_____________________________________________________________________________________________

за участю свідків (ПІБ, адреса, телефон):

1.______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Цей документ складено відповідно до статті 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я від 19.11.1992 №2801-XII для підтвердження обставин і фактів добровільної відмови пацієнта (законного представника)_________________________

________________________________________________________________________

від запропонованої госпіталізації до_________________________________________

(назва ЛПЗ, відділення)

та відмови від письмового оформлення такої відмови.

У результаті проведення огляду пацієнта___________, _________________________

(дата) (вказати, яке обстеження)

________________________________________________________________________

консультація фахівців_____________________________________________________

________________________________________________________________________

(вказати дату та висновок фахівця)

було встановлено діагноз__________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Лікарем_______________________________________ була надана повна інформація

(ПІБ, посада)

щодо мети госпіталізації та можливих наслідків й ускладнень перебігу хвороби у разі відмови___________________________від госпіталізації, а також було роз'яснено,

(ПІБ пацієнта)

що відмова від госпіталізації або зволікання може спричинити значну шкоду для здоров'я та життя.

Пацієнту __________________________було роз'яснено, що у разі відмови від

(ПІБ пацієнта)

госпіталізації лікар не несе відповідальності за можливі наслідки, ускладнення перебігу хвороби та небезпеку для життя.

На запитання пацієнта було надано такі відповіді:

1._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3._________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Пацієнт (законний представник)____________________________відмовився(лась)

(прізвище, ім'я, по батькові)

від госпіталізації до________________________________________________________

(назва ЛПЗ, відділення)

та від письмового підтвердження своєї відмови з причини________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Викладені факти підтверджую:

___________________________ ______________________

(ПІБ лікаря) (підпис лікаря)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

_________________________________________

(час, число, місяць, рік)

бер. 16

Зразок

Інформована добровільна відмова пацієнта або його законного представника від госпіталізації

Я (пацієнт або законний представник),______________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

_______________________________________________________________________,

(місце проживання, контактний телефон)

відмовляюсь від госпіталізації до __________________________________________,

(назва лікувального закладу, відділення)

запропонованої мені лікарем_______________________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада, медичний заклад)

Під час моєї розмови з лікарем отримав(ла) інформацію про мій діагноз та прогноз захворювання_____________________________________________________________.Лікар надав повну інформацію щодо мети моєї госпіталізації, можливих наслідків та ускладнень перебігу хвороби у разі моєї відмови від госпіталізації.

Із розмови з лікарем я зрозумів(ла), що єдиним ефективним методом лікування на сьогодні є стаціонарне лікування______________________________________________

________________________________________________________________________

(назва лікувального закладу, відділення)

Запропонована госпіталізація є для мені цілком неприйнятною з причин__________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Я розумію, що моя відмова від госпіталізації, запропонованої лікарем, або зволікання може спричинити значну шкоду для здоров'я та життя. Я взяв(ла) до уваги відповіді на мої запитання. Мені також зрозуміло поради щодо подальшого способу життя, обстеження та лікування.

Мені роз'яснено, що у будь-який момент я зможу змінити прийняте рішення, звернутися до лікаря та бути госпіталізованим(ною) до запропонованого відділення ЛПЗ.

________________________________________ __________________________________

(ПІБ підпис пацієнта ) (підпис пацієнта)

Добровільну інформовану відмову підтверджую:

________________________________________ __________________________________

(ПІБ підпис лікаря ) (підпис лікаря)

_________________________________________

(час, число, місяць, рік)

бер. 16

Зразок

Інформована згода на госпіталізацію пацієнта

Я (пацієнт або законний представник),______________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

____________________, __________________________________________________,

(дата народження) (місце проживання)

даю згоду на госпіталізацію до ____________________________________________.

(назва лікувального закладу, відділення)

Мені надано у доступній формі інформацію про ймовірний перебіг мого захворювання та наслідки у разі відмови від госпіталізації.

Я мав(ла) можливість ставити будь — які запитання щодо стану здоров'я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

Я погоджуюсь із використанням та обробленням моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних” від 01.06.2010 р.№2297-VI.

Інформацію надав лікар __________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

________________________________________ __________________________________

(підпис пацієнта або законного представника) (дата)